Д-р Мариела Даскалова: "Съхранението на генетичен материал преди лечение остава единственото приложимо поведение "

Д-р Мариела Даскалова завършва медицина през 1989 г. в Медицински Университет - Пловдив. Занимава се с репродуктивна медицина повече от 15 години; асистент с 25 годишен академичен стаж към Катедра Анатомия, хистология и ембриология на Медицински университет – Пловдив и като общественик в качеството си на съучредител и медицински консултант на сдружение „Зачатие“ – първата неправителствена организация на пациентите с репродуктивни проблеми. 

- Д-р Даскалова, когато пациент получи диагноза на онкологично заболяване, но желае да има възможност за деца след лечението какво трябва да направи? 

- Когато човек се среща за първи път с онкологичен проблем, цялото му съзнание е заето с борбата за неговия живот и на заден план, почти незабележими, стоят идеите за евентуално родителство. Тук е мястото на лекаря, който трябва да обясни правилно, на разбираем език и с достоверни факти, какво може да се очаква от прогреса на заболяването, в какви срокове, какви са възможностите за лечение, какви са страничните ефекти от различните видове лечения върху сперматогенезата при мъжа и върху овогенезата при жената. И не на последно място, какво може да се направи за съхраняване на репродуктивните възможности. В идеалния случай трябва да се работи в мултидисциплинарен екип.

- Има ли шанс за здрави яйцеклетки/сперматозоиди след пълен курс на химиотерапия?

- Лечението с цитотоксични препарати е свързано със значителна травма на гонадата, която води до азооспермия (пълна липса на сперматозоиди). В зависимост от приложените химиотерапевтици тя може да бъде временна или постоянна. Смята се, че приложението на препарати, съдържащи прокарбазин, е най-рисково по отношение на пълното унищожаване на потенциала тестисите да произвеждат сперматозоиди след терапията, докато приложението на други препарати, като доксорубицин, винбластин, блеомицин и дакарбазин, дава по-голям шанс за възстановяване на сперматогенезата. Няколко проучвания на пациентите след лечение с цисплатина показват, че около 50% от мъжете възстановяват сперматогенезата след 2 години, а приблизително 80% - след 5 години.

Подобренията в посока намаляване токсичността на лечението на рака и селективната доставка на терапевтични средства водят до по-добри резултати, намалено увреждане на сперматозоидите и по-ранно възстановяване на сперматогенезата.

Проблемът тук е, че няма обективен критерий, по който можем да предвидим кои мъже ще възстановят сперматогенезата след терапия. Затова съхранението на генетичен материал преди лечение остава единственото практически приложимо поведение на този етап от развитието на медицината.

- Ако вече е проведен само един курс химиотерапия, но пациентът желае да остави генетичен материал, това възможно ли е да се случи? Ако да, има ли риск за потомството си?

- Това отново зависи от вида на приложената химиотерапия. При някои комбинирани терапии, като напр. MOPP, ABV или BEACOPP, сперматогенезата се унищожава дефинитивно дори след единичен курс. При други терапии е възможно да има остатъчна сперматогенеза, като това може да се оцени чрез спермален анализ, както и чрез допълнителни тестове за оценка на спермалната ДНК, като тест за фрагментация на ДНК на сперматозоидите. Тези тестове са широко достъпни в България. Трябва също така да се отбележи, че макар да се очаква увреждане на спермалната ДНК, това не винаги води до ембриони с увреждания.

- Има ли шанс за здрави яйцеклетки/сперматозоиди след лъчетерапия на нерепродуктивен орган?

- Да, имали сме такива случаи, когато сме проследявали пациенти след лъчетерапия и са възстановявали сперматогенезата до възможност да имат здрави деца. В зависимост от конкретната ситуация бременността може да се постигне по естествен път или чрез използване на методи от асистираните репродуктивни техники (АРТ) – вътрематочна инсеминация или ин витро оплождане. Герминативният епител е много чувствителен към радиационно-индуцирано увреждане, като промени в сперматозоидите има дори само при 0,2 Gy. Дозите по-малки от 0,2 Gy нямат значителен ефект върху нивата на фоликулостимулиращия хормон (ФСХ) или броя на сперматозоидите, докато дозите между 0,2 и 0,7 Gy причиняват преходно, зависимо от дозата увеличение на ФСХ и намаляване на концентрацията на сперматозоиди, с връщане към нормалните стойности в рамките на 12 до 24 месеца. Не е определен праг на дозата на радиация, над който трайната азооспермия е неизбежна. Въпреки това, дози от 1.2 Gy и по-високи са свързани с намален шанс за възстановяване на сперматогенезата. Времето за възстановяване, ако то се случи, вероятно също зависи от дозата.

При жените дори стандартната терапевтична доза води до унищожаване на яйчниковата функция. В тези случаи е възможно да се предложи като алтернативен метод транспозиция на яйчника, т.е. неговото преместване извън зоната на евентуалната лъчетерапия. При дози под 5.3 Gy има по-голям шанс за запазване на овогенезата.

- Какво представлява процесът по запазване на генетичен материал?

- Начинът за съхраняване на репродуктивни клетки се нарича криоконсервация и представлява проста, евтина и надеждна лабораторна процедура по обработка и замразяване на сперматозоидите или яйцеклетки за много дълъг период от време. Тази процедура е стандартна, прилага се в България от десетки години и се предлага в почти всички лечебни заведения, които имат регистрация по чл. 131, ал. 1 от Закона за здравето. Регистърът на тези лечебни заведения се поддържа от Изпълнителната агенция „Медицински надзор“ и е публично достъпен на сайта на агенцията.

При мъжа отделянето на сперматозоиди е като за извършване на лабораторното изследване спермограма. При жената вземането на яйцеклетки става чрез пункция на яйчниците.

Основен проблем съществува при момчетата преди пубертета, когато производството на сперматозоиди все още не е започнало. Обратно, при момичетата в предпубертетна възраст, може да се замрази яйчникова тъкан и да се трансплантира в момента, когато жената е излекувала онкологичното си заболяване и иска да стане майка. Вече има постигнати успешни бременности при такава процедура.

- При жените тази манипулация крие ли някакви рискове за здравето?

- Рисковете за здравето са свързани с оперативния риск при вземането на яйцеклетки или яйчникова тъкан и те са много малки в сравнение с ползите от шанса да се запазят репродуктивните възможности на жената.

- Колко години се пазят съответните клетки?

- На практика вечно. Все пак, предвид целите на съхранението, вероятният срок на използване на съхранения материал е максимум 30-тина години, а в огромния процент от случаите е не повече от 5 години. Срокът на съхранение се решава на кратки периоди, които могат да бъдат месечни или годишни, в зависимост от желанието на пациента.

- Каква е цената на процедурата? Съществуват ли алтернативи за заплащане? (по програма, чрез фонд и т.н.)

- Цената се определя от лечебното заведение, в което ще се съхранява генетичния материал, тя не е висока и зависи от вида на съхранените гамети или тъкан и продължителността на съхранението. Допълнителна възможност за финансово подпомагане има чрез Центъра за асистирана репродукция (ЦАР), който е държавна структура към Министерството на здравеопазването и получава ежегодно финансиране от държавата за процедури по ин витро оплождане. От началото на 2018 г. влезе в сила поправка в правилника на ЦАР, която дава възможност да се финансират дейности, свързани с подпомагане за асистирана репродукция на жени с онкологични заболявания. За целта се изисква да се подаде заявление до ЦАР за запазване на фертилните възможности, както и документ от клинична онкологична комисия, клинична онкологична комисия по химиотерапия или клинична онкологична комисия по локализации, който мотивирано доказва, че по отношение на жената могат да се извършат заявените дейности, без това да повлияе на своевременността и качеството на лечението по основното заболяване, както и че прогнозата след провеждане на лечението на основното заболяване дава възможност за настъпване и износване на бременност с методите на АРТ. В тези случаи ЦАР работи изключително бързо, в рамките на 3 дни се разглеждат заявленията, вкл. и на извънредни заседания на комисията и това е от голяма помощ за всяка жена с онкологично заболяване.

Някои общини също подпомагат, макар и частично, своите жители.

- Какви са най-новите техники за съхраняване на генетичен материал? И използват ли се и в България?

- В България тази част на медицината е много добре развита и колегите в репродуктивните центрове работят на ниво, отговарящо на съвременните достижения на науката. Там, където не можем да се справим сами, винаги можем да предложим на пациента помощ от колеги в чужбина, с които работим в сътрудничество. Светът е отворен и хората не бива да се страхуват, че живеят в малка страна. Понякога това дори е предимство заради малките разстояния и лесният достъп до специалисти и лечебни заведения.

Ако можем да надникнем в бъдещето, постигнат е напредък и в съхранение на зародишните клетки преди пубертета, както и в изследванията за генериране на диференцирани мъжки зародишни клетки от различни видове стволови клетки, включително ембрионални, а също и от соматични клетки. Трансплантация на тестис също може да се обсъжда като възможен вариант. Тези подходи предлагат надежда на много пациенти, при които загубата на зародишни клетки е свързана със стерилитет и макар да са все още експериментални, дават усещането, че бъдещето за нашите пациенти ще е по-добро.

Благодарим Ви за съветите, д-р Даскалова!