Лечението на една злокачествена болест се назначава от екип, в който участват различни по специалност лекари, които работят заедно, за да създадат план, в който да комбинират различни видове терапия за пациента. Това се нарича мултидисциплинарен екип.
Пациентът трябва да е уверен, че лекарите, които го лекуват, имат общ план за лечението му, по който се движат и се съгласуват помежду си. Ако смятате, че екипът от лекари не кореспондира помежду си ефективно относно целите и пътя на лечение, е уместно да го обсъдите с лекуващия си лекар или да потърсите възможност за лечение на друго място.
Методите за лечение на НДКБК са:
Изборът на лечение зависи от различни фактори като вид и стадий на карцинома, възможни странични ефекти и общото състояние (пърформанс статус) на пациента. Планът за лечение може да включва и контрол на симптомите на онкологичната болест и на страничните ефекти. Информирайте се добре за всичките варианти за лечение и не се притеснявайте да задавате въпроси за нещата, които не са Ви ясни. Разговаряйте с лекуващия си онколог за целите на всеки вид лечение и какво може да очаквате по време на лечението.
Хирург-онколог е лекар, който е специалист в оперативното лечение на карцином. За белодробния карцином такъв се явява гръдният хирург. Целта на хирургичното лечение е да премахне напълно белодробния тумор и околните лимфни възли в гръдния кош. Карциномът трябва да бъде премахнат заедно със заобикалящата го граница от здрава тъкан. Терминът “чисти резекционни линии” означава, че изследвайки белодробната тъкан, предоставена от хирурга след операцията, патологът не открива ракови клетки в здравата тъкан около карцинома.
Хирургичните интервенции, които могат да бъдат приложени при НДКБК са:
Възстановяването от белодробна операция зависи от това каква част от белите дробове е премахната и здравословното състояние на пациента преди операцията. Разговаряйте с лекаря си преди операцията, за да знаете какво да очаквате при възстановителния период и какви са възможните усложнения след една такава интервенция.
Адювантната терапия се прави след оперативно лечение, за да намали риска от завръщането на карцинома на белия дроб. Тя може да включва лъчетерапия, химиотерапия, таргетна терапия или имунотерапия. Всяка една от тези възможни терапии са разгледани по-подробно по-долу. Насочена е срещу ракови клетки, които все още може да са останали в организма след хирургично лечение.
Заедно със стадирането на болестта има и други фактори, които лекарите взимат предвид преди да назначат адювантно лечение.
Лъчетерапията използва високоенергийни рентгенови лъчи или друг вид частици за унищожаване на раковите клетки. Ако имате нужда от лъчетерапия, трябва да се консултирате с онколог-лъчетерапевт – лекар, който е специалист в лечението на карцином чрез лъчение.
Най-често този тип терапия се извършва като лъчението се поема от тялото чрез външен специализиран апарат, в който лъчите се произвеждат. Лъчетерапията има определен брой сеанси, които се провеждат през фиксиран период от време, който може да бъде от няколко дни до няколко седмици.
Също както хирургията, лъчетерапията не се прилага при метастазирал карцином (разпространил се в други части на тялото). Лъчението разрушава раковите клетки директно. Лъчевият сноп уврежда по пътя си и здрава тъкан, ето защо това не е подходящо лечение за големи области от тялото.
Понякога се използва и компютър-томография, за да се планира прецизно мястото, към което да се насочат лъчите, с цел да се намали максимално увреждането на здрава тъкан. Това не е подходящо за всички пациенти, използва се при ранно открита болест и малки тумори, когато хирургията не е възможна.
Пациентите, получавали лъчетерпия, често чувстват умора и загуба на апетит. Ако лъчелечението е прилагано на шията или централно на гръдния кош, може да се наблюдава възпаление на гърлото и трудно преглъщане. Често се появява и кожно раздразнение, подобно на това от слънчево изгаряне, на мястото на облъчване. Повечето странични ефекти отшумяват малко след приключване на терапията.
Ако лъчелечението причини възпаление или дразнение на белия дроб, пациентите могат да развият кашлица, повишаване на телесната температура или задух, които да продължат месеци, дори години след края на терапията. Около 15% от пациентите развиват това състояние, наречено радиационен пневмонит. Ако е леко изразен, пневмотитът няма нужда от лечение и отшумява сам. Ако е по-сериозен, може да се наложи прилагане на терапия със стероидни медикаменти, какъвто е преднизон.
Лъчетерапията може да причини постоянен белег на белодробната тъкан в близост до мястото, на което е бил първоначално тумора. Обиконовено това не създава проблеми. Ако белегът е голям, обаче, може да се появят симптоми като кашлица и задух. Ето защо лъчетерапевтите внимателно преценяват плана за лечение, използвайки помощта на компютър-томография, за да се намали възможно най-много излагането на здрава тъкан на лъчение.
Химиотерапията използва различни видове лекарста, които убиват раковите клетки, обикновено чрез прекъсване на процесите им за растеж и размножаване. Този вид терапия подобрява качеството на живот и удължава живота на пациентите с белодробен карцином във всички стадии. Химиотерапията се назначава от медицински онколог – лекар, който е специалист в лечението на карциноми с медикаменти.
Системната химиотерапия навлиза в кръвообращението, за да достигне раковите клетки в тялото. Обикновено прилагането на лекарствата става интравенозно (инжектиране във вена) или перорално (през устата) с хапчета. Повечето химиотерапевтици се прилагат по интравенозен път.
Химиотерапевтичният режим (схема) се състои от определен брой цикли на фиксиран период от време. Видът на белодробния карцином (аденокарцином, плоскоклетъчен карцином) определя кои лекарства ще бъдат използвани в терапията.
Лекарства за лечение на белодробен карцином може да са комбинация от две или три лекарства, но може да бъде и само едно. Повечето химиотерапевтици причиняват странични ефекти, които се овладяват от лекарите.
Често използвани лекарства за белодробен карцином са:
Страничните ефекти от химиотерапията са индивидуални и зависят от използваната доза. Пациентите могат да почувстват умора, повишен риск от инфекции, гадене и повръщане, загуба на коса (алопеция), загуба на апетит, диария. Гаденето и повръщането често могат да бъдат избегнати, за което Вашият лекар ще вземе нужните мерки.
Тези странични ефекти обикновено отшумяват след края на терапията.
Химиотерапията може да засегне също и здрави клетки в организма, например кръвни, кожни и нервни клетки. Това може да доведе до понижаване на броя на кръвните клетки, повишен риск от инфекции, загуба на коса, възпаления на устната кухина и/или скованост или мравучкане на дланите и ходилата. Лекуващият медицински онколог може да изпише лекарствена терапия, която да повлияе много от тези симптоми.
Разговаряйте с лекаря си относно лекарствата, тяхното действие, очакваните странични ефекти и възможните взаимодействия с други медикаменти.
Таргетната (прицелната) терапия е лечение, при което се използват биологични вещества – таргетни лекарства. Това са специфични молекули, които могат избирателно да активират или блокират определени биологични процеси, жизнено важни за туморните клетки. По този начин се възпрепятства растежа и развитието на карцинома и се ограничава увреждането на здравите клетки.
Не всички тумори имат еднакви таргети (цели, върху които таргетната терапия действа). За да намери най-доброто лекарство, лекарят може да назначи различни изследвания, които да определят гени, белтъци и други фактори в тумора. При някои белодробни карциноми се открива необичайно повишено количество на специфични белтъци. Много изследвания са насочени за по-подробно изучаване на специфичните молекулярни таргети и нови лекарства, които да ги блокират.
За НДБК се използват различни видове таргетни лекарства, някои от тях – главно в клинични проучвания. Попитайте вашия лекар за възможните нежелани лекарствени реакции и как могат да бъдат повлияни те.
Таргетната терапия включва биологични агенти, блокиращи определени рецептори
Антиангиогенезна терапия (VEGF-рецепторни блокери). Тази терапия е насочена към спиране на ангиогенезата – процесът на образуване на нови кръвоносни съдове. Тъй като туморът се нуждае от хранителни вещества, пренасяни чрез кръвоносни съдове, за да се развива, целта на антиангиогенезната терапия е да остави карцинома да “гладува”. Лекарставата, които се използват за този вид терапия, могат да бъдат :
Инхибитори на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR-инхибитори). Тези лекарства могат да бъдат много ефективни за спиране развитието на белодробния карцином.
Прицелни лекарства за други генетични промени. Въздействието върху други генетични промени в белодробните тумори може да помогне, за да спре или забави растежа на НДКБК. Такъв пример са т.нар. ALK-инхибитори. Мутациите в ALK-гена се срещат при около 5% от пациентите с НДКБК. Друг пример са лекарства, въздайстващи върху мутации в ген, наречен ROS1.
Имунотерапията цели да засили естествената защита на организма, за да се бори с карцинома. Използват се продукти, произведени в организма или в лабораторни условия, които да подобрят или възстановят имунитета. Засега при белодробен карцином се прилага имунотерапия с т.нар. имунни чекпоинт-инхибитори.
Карциномът и лечението му могат да причинят и странични действия. Като допълнение към лечението на тумора важна роля играе повлияването на симптомите от болестта и нежеланите ефекти от лечението. Това се нарича палиативни грижи и имат за цел да подкрепят пациента в неговите физически, емоционални и социални нужди.
Палиативните грижи е лечение, което се фокусира в овладяването на симптомите, подобрявайки качеството на живот, както и в подкрепата на пациента и неговите близки. Всеки човек, без значение от възраст, вид и стадий на карцинома, може да има нужда от палиативно лечение. Най-добре е палиативното лечение да се започне колкото се може по-рано в процеса на терапия. Към противотуморната терапия често се добавят медикаменти, които да облекчат страничните ефекти. Всъщност, хората, които получават и двата вида лечение едновременно, нямат толкова сериозни усложнения, водят по-качествен живот и съобщават, че са по-доволни от тези, които не получават палиативно лечение.
Палиативните грижи могат да бъдат много обширни и често, освен медикаменти, включват промяна в начина на хранене, техники за релаксиране, емоционална подкрепа и др. Има възможност лечение като химиотерапия, хирургия и лъчетерапия също да бъдат палиативни. Разговаряйте с лекаря си за крайната цел на всяка една от терапиите в лечебния план; научете от него какви са възможните странични ефекти от противотуморната терапия и какви са вариантите за повлияването им. Винаги споделяйте с лекарите, ако преди или след терапия забележите някакъв проблем, за да могат да взети мерки навреме.
Ракът и неговото лечение причинява освен физически симптоми и странични реакции, но също емоционални, социални и финансови ефекти. Справянето с всички тези нежелани ефекти се нарича палиативни или поддържащи (подкрепящи) грижи. Те са важен аспект от грижата, включени в процеса на лечение, което се стреми да забави развитието на процеса, да го спре или напълно да го елиминира.
Палиативните грижи се фокусират върху подобряване на състоянието по време на лечение. Това се изразява с овладяване на симптомите и подкрепа на пациентите и техните семейства, независимо дали с не/медицински грижи. Всеки човек, независимот от възрастта или стадия има право на такъв тип грижи. Често пъти добрият ефект се получава, когато тези грижи започнат в началото, още с поставяне на диагнозата.
Палиативните грижи варират – често пъти включват прием на медикаменти, промяна в храненето, техники за релаксация, емоционална и душевна подкрепа и др. тип терапии. Можете да получите палиативно лечение, подобно на споменатите за лечение на заболяването – химиотерапия, лъчетерапия (радиотерапия), оперативно лечение.
Следните терапии могат да бъдат прилагани за справяне с НДКБК
Преди начало на лечението поговорете с Вашия онколог за целите на всяко лечение и за плана на терапията. Важно е да сте наясно с възможните нежелани ефекти от провеждането на всеки тип лечение, както и за възможностите за палиативни грижи.
По време на лечението Ви, очаквайте да бъдете питани за симптоми, които получавате и да обясните настъпили проблеми в хода на терапията. Това ще помогне на екипа, който Ви лекува да се справи по-ефективно с настъпилите ефекти и усложнения.
Първи и втори стадий:
В общия случай през първи и втори стадий може да се приложи ефективно оперативно лечение. Независимо от това, редно е предоперативно да се проведе консултация с медицински онколог, поради факта, че формацията може да е голяма или да обхваща локално лимфни възли и да е удачно да се проведе предоперативно химиотерапия или индукционна химиотерапия. Химиотерапия може да се приложи и след операцията (в този случай се нарича адювантна). Нейната цел е да предотврати появата на рецидив.
Адювантна химиотерапия с Цисплатина не се препоръчва при пациенти в стадий IA НДКБК, който напълно е отстранен хирургично. Пациенти в стадий IB трябва да се консултират с лекуващия им онколог дали химиотерапията е подходяща за тях след извършената операция. Адювантната Цисплатин-базирана химиотерапия се препоръчва при пациенти във втори клиничен стадий.
Трети стадий НДКБК
Над 30 000 хора годишно в САЩ са диагностицирани в трети клиничен стадий на НДКБК и не съществува универсално лечение. Възможностите се определят в зависимост от размера, конкретната локализация на тумора, ангажиране на лимфни възли. Възможностите включват:
Генерално, пациенти в трети стадий получават три типа терапия. Комбинация от химио-и лъчетерапия, последвани от имунотерапия е най-честата препоръка за лечение при НДКБК, който не може да бъде отстранен оперативно. Химио- и лъчетерапия могат да бъдат прилагани едновременно – т.нар. съчетано лъчехимиолечение; могат да бъдат и прилагани последователно, нарича се секвенирана химиолъчетерапия.
Адювантните Цисплатин-базирани режими се препоръчват при пациенти в стадий IIIA, при които туморът е бил напълно отстранен оперативно. От изключително значение е комуникацията между пациента и лекаря при взимането на решение за начините на лечение.
Операцията може да бъде опция и след първоначално проведена химиотерапия (неоадювантна) или химиотерапия с лъчетерапия. Операцията може да бъде и основно лечение и в случаите, когато пациент първоначално е диагностициран в първи стадий и в последствие е установено разпространение в лимфните възли. В тези случаи оперативното лечение е последвано от химио-, а често и от радиотерапия.
Метастатичен или IV-клиничен стадий
Ако ракът се разпространи в друг орган, тогава стадият вече се нарича метастатичен.
Ако това се случи, е необходима консултация с лекар-онколог с опит в областта на лечение на НДКБК. Често пъти мненията на лекарите се различават, понякога най-добрата опция за пациента може да бъде клинично проучване.
Пациенти в 4-ти клиничен стадий не подлежат на оперативно лечение или лъчелечение като основна терапия. В случай на установена мозъчна метастаза може да си мисли за оперативно лечение. Пациентите в този стадий са с висок риск на генерализирана дисеминация на заболяването по цялото тяло. Пациентите получават системно лечение, което да може да достигне и да подейства на всички засегнати органи от заболяването.
Систмна терапия за метастатичен стадий на НДКБК
Основна цел на това лечение е да намали размера на тумора и да премахне дискомфорта, породен от тумора, както и да се предотврати по-нататъшното разпространяване на рака. В този стадий не може да се твърди за напълно „излекуване“, защото почти винаги се наблюдава рецидив, т.е. „завръщане“ на заболяването . Системната терапия и палиативната грижа са се доказали като ефективен метод за удължаване на живота на пациентите и осигуряване на техния комфорт. Ако туморът влошава драстично общото състояние на пациента, наблюдават се много и различни симптоми, системното химиолечение може да бъде преустановено (за определен период или изобщо). В тези случаи се осигуряват палиативни грижи за справяне с належащата симптоматика или се предлага участие в клинично проучване, ако пациентът е подходящ при наличие на активно проучване.
Първото лечение, което пациентът получава се нарича „първа линия“ на терапия, при установена прогресия на заболяването или непоносимост към прилаганото лечение се преминава към „втора линия“, „трета линия“ и т.н.
Първа линия: при НДКБК се определя от генетичните промени и мутации, установени в туморните клетки. При пациенти, при които нямат промени в гените EGFR, ALK или ROS1, възможностите включват:
При пациенти с генетична промяна (налична мутация) в EGFR гена могат да започнат лечение със следните медикаменти, наречени ТКИ (Тирозин-киназни инхибитори)
При пациенти с промяна в ALK–гена, опциите за таргетна терапия са
При пациенти с мутация в ген ROS1 – възможност за лечение е Кризотиниб
Втора линия на лечение зависи от генетичните мутации, установени в тумора, както и от лечението, което пациентът вече е получил:
За пациенти, които нямат установени промени в гените EGFR, ALK и ROS1, възможностите за лечение са:
За пациенти с установена мутация в EGFR гена най-добрата възможност зависи дали туморът допълнително се е променил с мутация, наречена T790М, която го превръща в резистентен при приложение на ТКИ. В този случай вариантите на лечение са
За пациенти с установена мутация в ALK гена
За пациенти с установена мутация в ROS1 гена
При пациенти с BRAF –мутация, възможностите зависят от факта дали пациентът вече е бил лекуван с имунотерапия
Радиотерапия при мозъчни метастази
Химиотерапията често пъти е нетолкова ефективна, колкото лъчетерапията или хирургичното лечение при справяне с установени мозъчни метастази. Поради тази причина, НДКБК, който се е разпространил до централната нервна система обикновено се лекува с лъчетерапия, операция или и двете. Това може да причини определени нежелани странични ефекти, включващи обща отпадналост и умора, загуба на коса (алопеция), зачервяване на скалпа. При малки по размер тумори, т.нар. стереотактична терапия може да фокусира радиацията само и единствено в тумора и по този начин да се избегнат допълнителни нежелани ефекти върху мозъчната тъкан.
По-нови таргетни агенти, като Озимертиниб, Алектиниб, са показали, че могат да повлияят на развитието на мозъчните метастази. Това позволява на много пациенти да получават системно лечение при наличие на мозъчни лезии и да се избегне ефекта от приложението на химиотерапия или радиотерапия на мозъка.
Пълна ремисия настъпва, когато в тялото не се установява повече раково образувание и вече няма симптоми. С други думи – няма видима болест.
Ремисията може да бъде временна или постоянна. Тази несигурност, обаче, кара много хора да се притесняват, че карциномът ще се завърне. Често ремисията е постоянна, но винаги разговаряйте с лекаря си за възможността от завръщане на болестта или т.нар. рецидив. Информирайки се за риска от рецидив и вариантите за лечението му, за да сте подготвени, ако това се случи.
Както вече споменахме, завръщането на тумора след завършил план на противотуморна терапия се нарича рецидив. Това може да се случи на същото място, където е бил първоначално туморът (локален рецидив), близо до това място (регионален рецидив) или на друго място (далечен рецидив).
Когато се установи рецидив на болестта, следват различни изследвания, за да се разбере възможно най-много за него. След като се направят изследванията, Вашият доктор ще предложи вариантите за лечение. Често планът за лечение включва терапиите, които вече изброихме – хирургия, химиотерапия, лъчетерапия, но те ще бъдат назначени по различен начини и от предходните. Лекарите може да предложат и включване в клинични изпитвания, които изучават нови пътища за лечение на съответния вид рецидив. Какъвто и план на лечение да изберете, палиативното лечение трябва да е неизменна част от него, за да се намали тежестта на симптомите и страничните ефекти.
Пациентите с рецидив често се сблъскват с емоции като отчаяние и страх. Препоръчително е да обсъдите тези чувства с лекарите и да се консултирате с тях за това къде може да намерите професионална подкрепа и помощ за преодоляването им.
Възстановяването от злокачествена болест не винаги е възможно. Ако карциномът не може да бъде излекуван или контролиран, болестта може да се нарече напреднала или терминална. Тази диагноза е стресираща, а напреднал карцином е труден за обсъждане за много хора. Въпреки това, важно е да имате изчерпателен и искрен разговор с лекаря си и с хората, които Ви помагат да преминете през този етап. Важно е да изразите чувствата си, страховете и притесненията си. В онкологичния екип има специалисти, които имат уменията, опита и знанията да оказват подкрепа на пациентите и техните близки. В този момент е много важно човек да се чувства физически комфортно и без болка.
Пациенти, които имат напреднал стадий на карцином и при които се очаква по-малко от шест месеца живот, могат да обсъдят вариант за палиативно лечение, наречено хосписна грижа. Хосписната грижа дава възможно най-доброто качество на живот за хора, които са близо до края на живота. Трябва да се помисли къде би било най-комфортно за оказване на тези грижи – вкъщи, в болницата или в хосписно заведение. Обгрижването на болния от медицинска сестра вкъщи или обучаването на член от семейството да прави това е вариант, който предпочитат много семейства.
След смъртта на любим човек много хора се нуждаят от подкрепа, за да преодолеят загубата.
Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.
С подкрепата на AstraZeneca