В областта на противотуморното лечение често работят заедно различни видове лекари и други специалисти в областта на здравеопазването, за да създадат цялостен план за лечение на пациента, който съчетава различни видове поведение; това се нарича мултидисциплинарен екип. Екипите за борба с рака включват допълнително и различни други специалисти в областта на здравеопазването, включително асистенти на лекари, медицински сестри, социални работници, фармацевти, консултанти, диетолози и други.
Описанията на най-често използваните варианти за лечение на КП са изброени по-долу. Текущите възможности за лечение са хирургия, лъчелечение, химиотерапия и прицелна (таргетна) терапия. Вашият план може да включва и лечение за симптоми и нежелани реакции (странични ефекти), което е важна част от грижите за онкологично болните.
Възможностите за лечение и препоръките зависят от няколко фактора, включително вид и стадий на рака, възможни нежелани реакции, предпочитания на пациента и неговото общо (функционално) състояние. Отделете време, за да научите за всички Ваши възможности за лечение и не забравяйте да зададете въпроси за неща, които са неясни. Също така говорете за целите на всяко лечение с Вашия лекар и какво можете да очаквате, докато го получавате. Научете повече за вземането на решения за лечение.
Когато е открит в ранен стадий, КП има много по-голям шанс да бъде лекуван успешно. Има обаче и лечения, които могат да помогнат за контролиране на заболяването при пациенти с по-късен стадий, за да им помогнат да живеят по-дълго.
При КП то включва отстраняване на целия или част от панкреаса според местоположението и размера на тумора в панкреаса. Също така често се отстранява зона от здрава тъкан около тумора; това се нарича резекционна граница. Целта на операцията е да има "ясни резекционни граници", което означава, че няма ракови клетки в краищата на здравата отстранена тъкан.
Хирург-онколог е лекар, специалист по лечение на рак, използващ хирургия. Научете повече за основите на раковата хирургияосновите на раковата хирургия.
Само около 20% от пациентите с КП могат да бъдат оперирани, тъй като повечето ракови заболявания на панкреаса са диагностицирани тогава, когато болестта вече се е разпространила. Ако операцията не е на избор, Вие и Вашият лекар ще разговаряте за други възможности за лечение.
Операция на КП може да се комбинира с лъчелечение и/или с химиотерапия (виж по-долу). Обикновено лъчелечението и химиотерапията се прилагат след операция, което се нарича адювантна терапия. Въпреки това, тези видове лечение понякога могат да се използват за свиване на тумора преди операция и това се нарича неоадювантна терапия. Ако тези видове лечение се прилагат преди хирургията, туморът може да се нуждае от повторно стадиране (рестадиране) преди планиране на операцията.
Според целта на хирургическата намеса се извършват различни видове операции.
Лапароскопия. По време на лапароскопия се правят няколко малки отвора в корема и в тялото се поставя малка камера, докато пациентът получава анестезия; анестезията е лекарство, което помага да се блокира чувството на болка. По време на операцията хирургът може да разбере дали КП се е разпространил в други части на корема; ако е така, обикновено не се препоръчва операция за отстраняване на първичния тумор.
Хирургия за отстраняване на тумора. В зависимост от това къде в панкреаса се намира туморът се използват различни видове операции. При всички операции, обсъдени по-долу, местните лимфни възли се отстраняват като част от хирургичната намеса. Във Вашата операция обикновено участват повече от един хирург, както и други специалисти. Ако ракът се намира само в главата на панкреаса, хирургът може да извърши процедура по Уипъл; това е обширна операция, при която хирургът отстранява главата на панкреаса и част от тънките черва, жлъчния канал, стомаха и след това отново свързва храносмилателния тракт с жлъчната система. Тази процедура трябва да се извърши от опитен хирург, специалист по КП. Ако ракът се намира в опашката на панкреаса, обичайната операция е дистална панкреатектомия; при тази интервенция хирургът премахва опашката и тялото на панкреаса, както и далака. Ако ракът се е разпространил в целия панкреас или в много негови зони, ще бъде необходима цялостна панкреатомия; това е отстраняване на целия панкреас, част от тънките черва, част от стомаха, целия жлъчен канал, жлъчния мехур и слезката.
След операцията пациентът ще трябва да остане в болницата в продължение на няколко дни и вероятно ще трябва да почива у дома си за около месец. Страничните ефекти от операцията включват слабост, умора и болка през първите няколко дни след процедурата. Другите странични ефекти, причинени от отстраняването на панкреаса, включват затруднение при усвояването на храната и усложнения на диабета от загуба на инсулин, произвеждан от панкреаса. За повече информация относно облекчаването на тези нежелани реакции вижте по-долу раздела: Полагане на грижи за симптомите и нежеланите реакции.
То представлява използване на високоенергийни рентгенови лъчи или други частици за унищожаване на раковите клетки. Лекар, специализиран в лъчелечението на рак, се нарича онколог-лъчетерапевт. Най-често срещаният вид лъчелечение се нарича перкутанно (външно), която е лъчение, произведено от машина извън тялото. Графикът (схема) за лъчелечение обикновено се състои от определен брой облъчвания, прилагани за определен период от време.
Има различни начини, по които може да се приложи лъчелечението. Традиционното лъчелечение се нарича още конвенционално или стандартно фракционирано лъчелечение; състои се от ежедневно третиране с по-ниски дози радиация на фракция или на ден и се осъществява общо за 5 до 6 седмици. По-краткото лечение с по-високи дози лъчелечение, прилагани за не по-малко от 5 дни, е известно като стереотактично телесно лъчелечение (СТЛЛ) или кибернож; то е по-нов вид лъчелечение, което може да осигури по-локализирано облъчване и изисква по-малко сеанси. Дали този подход работи както традиционното лъчелечение е все още неизвестно и може да не е подходящ за всеки човек; трябва да се провежда само в специализирани центрове с опит в използването на тази технология при КП.
Често едновременно с лъчелечение се прави химиотерапия (виж по-долу), защото съчетаването им може да подобри ефекта от лъчелечението, което се нарича радиоочувствяване. Това комбиниране може понякога да помогне на тумора да се свие достатъчно, така че да може да се отстрани чрез операция. Химиотерапията, прилагана едновременно с лъчелечение, трябва да се прилага в по-ниски дози, отколкото при самостоятелно приложение. По правило лъчелечението може да бъде от полза за намаляване на вероятността за рецидив на КП, но остава с голяма несигурност за това колко би удължило живота на човека.
Страничните ефекти от лъчелечението могат да включват умора, лека кожна реакция, гадене, разстроен стомах и лениви черва. Повечето нежелани реакции изчезват скоро след завършване на лечението. Говорете с Вашия здравен екип за това, което можете да очаквате и как да се контролират нежеланите реакции.
Тя е използване на лекарства за унищожаване на раковите клетки, обикновено чрез спиране на способността им да растат и да се делят. Химиотерапията се осъществява от онколог-химиотерапевт или медицински онколог, т.е. лекар, специализиран в лечението на рак с лекарства. Системната химиотерапия се влива в кръвта, за да достигне раковите клетки в тялото. Най-честите начини за прилагане на системна химиотерапия включват интравенозна (IV) тръбичка (портакат, венокат), поставена във вена, или таблетка или капсула, която се поглъща през устата. Схемата на химиотерапия (график) обикновено се състои от определен брой курсове, прилагани за определен период от време; обикновено има период на почивка между курсовете. Пациентът може да получава едно лекарство наведнъж или комбинация от различни лекарства по едно и също време. Според стандартите на медицинската онкология в Европа и света за КП са одобрени няколко лекарства:
По принцип има повече странични ефекти, когато две или повече лекарства се използват заедно. Комбинираните лечения обикновено са най-подходящи за пациенти, които са в състояние да извършват обичайните си дейности в ежедневния живот без допълнителна помощ, т.е. са в добър пърформанс статус. Изборът на комбинацията варира според центъра за лечение на рака и често зависи от опита на онколога с лекарствата, както и от различните странични ефекти и цялостното здраве на пациента.
Химиотерапията при КП може да бъде описана по време и последователност, както следва:
Химиотерапия първа линия. Това обикновено е първото лечение, което се използва при пациенти с локално напреднал или метастазирал КП (виж Стадии на заболяването).
Химиотерапия втора линия. Когато лечението престава да работи за контролиране на растежа на рака, тогава туморът се нарича неподатлив (резистентен). Когато лечението от първа линия изобщо не е ефективно, туморът се нарича първично резистентен. В други случаи лечението може да работи добре известно време и по-късно след това да спре да действа, което се нарича вторична или придобита резистентност. В тези ситуации пациентите могат да се възползват от допълнително лечение с различни лекарства, ако общото състояние на пациента е добро. Съществуват много текущи клинични изследвания, насочени към разработването на други нови видове лечение за втора, както и за трета линия и извън нея; някои от тях са доста обещаващи.
Лекарства извън стандарта (етикета) (of lable). Това се отнася до лекарство, използвано за болестно състояние, което не е посочено в неговото описание (кратка характеристика), а това означава, че се прилага за индикация, за която не е специално одобрено от официалните агенции по лекарствата (EMA или FDA); това може също така да означава, че лекарството се дава по начин, различен от указанията в кратката му характеристика. Пример за това е, ако Вашият лекар иска да използва лекарство, одобрено само за карцином на гърда, за лечение на КП. Използването на лекарство извън етикета се препоръчва само когато има солидни доказателства, че може да е ефективно при друго заболяване, което не е включено в индикациите му. Това доказателство може да включва публикувани преди това изследвания, обещаващи резултати от текущи изследвания или резултати от молекулярно тестване на тумори. Независимо от това, използването на лекарства извън етикета може да не се покрива от Вашия доставчик на здравно осигуряване. Изключения са възможни, но е важно Вие и/или Вашият лекар да разговаряте предварително с Вашия здравен застраховател.
Странични (нежелани) ефекти на химиотерапията. Зависят от лекарствата, които пациентът получава; освен това, не всички пациенти имат едни и същи странични ефекти. Нежеланите реакции могат да включват лош апетит, гадене, повръщане, диария, стомашночревни проблеми, рани в устата, косопад и липса на енергия. Хората, които получават химиотерапия, също са по-склонни да получават инфекции, кръвонасядания и лесно кървене, защото химиотерапията намалява производството на бели и червени кръвни клетки и тромбоцити. Някои лекарства, използвани при КП, са свързани също със специфични нежелани реакции, например капецитабин може да причини зачервяване и дискомфорт по дланите на ръцете и ходилата на краката; това състояние се нарича синдром ръка-крак. Оксалиплатин може да предизвика чувствителност към студено, изтръпване на пръстите на ръцете и краката, което се нарича периферна невропатия. Периферната невропатия е страничен ефект също и на наб-паклитаксел. Тези странични ефекти обикновено изчезват между курсовете на лечение и след приключване на лечението, но някои от тях могат да бъдат по-дълготрайни и да се влошат, докато лечението продължава. Лекарят може да предложи начини за облекчаване на тези нежелани реакции.
Научете за основните положения на химиотерапията и за подготовката за приложението им. Лекарствата, използвани за лечение на рак, непрекъснато се оценяват, затова говоренето с Вашия лекар е най-добрият начин да научите за предписаните Ви лекарства, тяхната цел и потенциалните им странични ефекти или взаимодействия с други лекарства. Научете повече за Вашите предписани лекарства, като използвате база данни за търсене на лекарства.
Тя е лечение, насочено към специфичните гени, белтъците или тъканната среда на рака, които допринасят за растежа и оцеляването на туморните клетки. Този вид лечение блокира растежа и разпространението на раковите клетки, като същевременно ограничава увреждането на здравите клетки.
Последните проучвания показват, че туморите нямат едни и същи прицелни места за действие на лекарствата. С цел намиране на най-ефективното лечение Вашият лекар може да провежда тестове за идентифициране на гените, протеините и други фактори в тумора ви; това помага на лекарите да съобразят най-ефективното за всеки пациент лечение, когато е възможно. В допълнение, сега се провеждат много проучвания, за да се разбере повече за конкретните молекулни мишени и новите лечения, насочени към тях.
Таргетната терапия с ерлотиниб е одобрена за пациенти с напреднал КП в комбинация с гемцитабин. Ерлотиниб блокира ефекта на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) – протеин, който може да стане анормален и да подпомогне растежа и разпространението на рака. Страничните ефекти на ерлотиниб включват кожен обрив, подобен на акне. Говорете с Вашия лекар за възможните нежелани реакции на конкретно лекарство и как те могат да бъдат контролирани. Научете повече за основите на таргетната терапия.
Ракът и неговото лечение често причиняват нежелани реакции. Като допълнение към лечението за забавяне, спиране или елиминиране на рака, важна част от грижите за онкологично болния е облекчаването на симптомите и нежеланите реакции. Този подход се нарича палиативни или най-добри поддържащи грижи и включва поддържане на пациента в неговите физически, емоционални и социални нужди. Палиативни грижи е всяко лечение, което се фокусира върху намаляване на симптомите, подобряване на качеството на живот и подпомагане на пациентите и техните семейства. Всяко лице, независимо от възрастта, вида и стадия на рака, може да получи палиативни грижи. Това работи най-добре, когато палиативните грижи започнат възможно най-рано в процеса на лечение. Пациентите често получават по едно и също време противотуморно лечение и лечение за облекчаване на нежеланите реакции, така че тези, които получават и двете, имат по-малко тежки симптоми, по-добро качество на живот и са по-доволни от лечението. Палиативните грижи не трябва да се бъркат с хоспис – грижа, която се обсъжда по-долу.
Палиативното лечение варира широко и често включват медикаменти, хранителни диети, техники за релаксация, емоционална подкрепа и други терапии. Говорете с Вашия лекар за целите на всяко мероприятие в плана за лечение. Преди да започнете лечението говорете с Вашия здравен екип за възможните странични ефекти на Вашия специфичен лечебен план и за възможностите за палиативни грижи. И по време, и след лечението не забравяйте да уведомите Вашия лекар или друг член на здравния екип, ако имате проблем, така че да можете да го разгледате възможно най-бързо. Палиативните грижи за хора с КП включват няколко направления.
Палиативна химиотерапия. Всяка схема на химиотерапия, обсъдена по-горе, може да помогне за облекчаване на симптомите на КП, като намаляване на болката, подобряване на енергията и апетита и спиране или забавяне на загубата на тегло. При вземането на решения за палиативна химиотерапия е важно Вие и Вашият лекар да прецените ползите от възможните нежелани реакции и да обмислите как всяко лечение може да повлияе на качеството на живот.
Дрениране на жлъчните пътища или тънките черва. Ако туморът блокира общия жлъчен канал или тънкото черво, поставянето на малка тръба, наречена стент, може да помогне проходимостта на блокираната област. Тази процедура може да се извърши с използване на нехирургични подходи, като EРХП, ПТЦ или ендоскопия (виж раздел Поставяне на диагноза). Използваният стент може да бъде от пластмаса или метал; видът зависи от наличието, цената, очакваната продължителност на живот и от това дали ракът ще бъде премахнат оперативно. По принцип пластмасовите стентове са по-евтини и по-лесни за поставяне и отстраняване, но трябва да се подменят на всеки няколко месеца, предполагат по-висока вероятност за инфекции и за изместване от мястото на поставяне. Стентовете се поставят вътре в тялото, но понякога може да се наложи да се постави тръба през отвор в кожата на корема, за да изтече течност извън тялото, като жлъчен сок, което се нарича перкутанен дренаж. Понякога пациентът може да се нуждае от операция за създаване на байпас, дори ако самият тумор не може да бъде напълно премахнат.
Подобряване на храносмилането и апетита. Специална диета, лекарства и специално предписани ензими могат да помогнат на човек да смила храната по-добре, ако панкреасът не работи добре или е бил частично или напълно отстранен. Среща с диетолог се препоръчва за повечето пациенти, особено тези, които намаляват теглото си и имат лош апетит поради болестта.
Контрол на диабета. Инсулинът обикновено се препоръчва, ако човек развие диабет поради загубата на инсулин, продуциран от панкреаса, което е по-често след цялостна панкреатектомия.
Контрол на болката и други странични ефекти. Може да се приложи лъчелечение, за да се облекчи болката. Установено е, че гемцитабин подобрява симптомите на КП, като загуба на тегло, болка и слабост. Морфиноподобни лекарства, наречени опиоидни аналгетици, често са необходими за контрол на болката. Могат да се използват и специални видове нерврално блокиране, направено от специалисти по контрол на болката; видът на процедурата е блокаж на целиачното нервно сплетение, който помага за облекчаване на коремната болка – нервите се инжектират или с анестетик за спиране на болката за кратко време, или с лекарство, което разрушава нервите и може да облекчи болката за по-дълго време. Нервният блокаж може да се извършва или перкутанно (през кожата), или чрез ендоскопски ултразвук (виж по-горе). Научете повече за контрола на болката.
Препоръчителните най-добри поддържащи грижи може да включват и допълнителни терапии. Важно е да говорите с лекаря си, преди да опитате допълнителни терапии, за да сте сигурни, че те няма да попречат на другите видове противотуморни лечения.
Палиативните грижи не се ограничават до контрол само на физически симптоми на пациента; съществуват емоционални и психологически проблеми, които могат да бъдат контролирани с професионална помощ и подкрепа, като тревожност, депресия, помощ при справянето с тях и обща трудност при справянето с рака. Ракът засяга и хората, които се грижат за онкоболните, и тези, които ги обичат, затова те се насърчават да развиват мрежи за подкрепа.
По-долу са изложени някои от възможните терапии според стадия на КП. Вашият план за грижи може да включва и лечение за симптоми и нежелани реакции, важна част от грижите за КП. Също така всички пациенти се насърчават да приемат клиничните проучвания като възможност за лечение. Говорете с Вашия лекар за всички Ваши възможности за лечение; той би имал най-добрата информация за препоръчителната Ви терапия.
Хирургическо лечение. Включва отстраняване на тумора и близките лимфни възли, ако няма признаци, че заболяването е нараснало извън панкреаса или се разпространява в други части на тялото.
Лечение преди хирургия (неоадювантно лечение). Представлява химиотерапия, със или без лъчелечение, с цел да свие тумора и да се увеличи шансът на хирурга да премахне тумора с отрицателни резекционни граници
Лечение след операция (адювантно лечение). Включва 6-месечна химиотерапия за пациенти, които не са получили допълнително лечение преди операцията. Адювантната химиотерапия обикновено започва в рамките на 8 седмици след операцията въз основа на това колко бързо пациентът се възстановява. Може да бъде комбинация от гемцитабин и капецитабин; последните проучвания показват, че тази комбинация е по-ефективна, но е свързана с повече нежелани реакции, включително диария, ниски нива на бели кръвни клетки и синдром ръка-крак. Самостоятелен гемцитабин или флуороурацил с левковорин могат да бъдат варианти за пациенти, които не са с достатъчна поносимост за комбинацията гемцитабин и капецитабин. Говорете с Вашия лекар за най-добрите за Вас избори за химиотерапия.
Ролята на лъчелечението след операция остава спорна. Вариантът за използването му след операция зависи от ситуацията на всеки пациент; например то може да бъде възможност за пациенти, които са без негативни резекционни граници след операция.
При пациенти, които са лекувани преди операцията, необходимостта от допълнително лечение зависи от общото състояние на всеки пациент.
Първа линия терапия. Включва химиотерапия с комбинация от лекарства според общото състоянието на всеки пациент (вижте по-долу: Метастазирал КП). Лъчелечението също може да бъде възможност; използва се най-често след химиотерапия, когато КП не се е разпространил извън панкреаса. Изборът на вид лъчелечение, като стандартно перкутанно лъчелечение или СТЛЛ (вижте по-горе: Лъчелечение), зависи от няколко фактора, включително размера и местоположението на тумора.
Втора линия терапия. Ако заболяването се влоши по време или след лечение от първа линия, възможно е да се опита втора линия с различна химиотерапия. Може да е възможно използването на лъчелечение, ако туморът не се е разпространил извън панкреаса и пациентът дотогава не е подлаган на такава.
Клинични проучвания. Ако стандартните възможности за лечение не са ефективни, пациентите може да обмислят участие в клинично изпитване. Говорете с Вашия лекар за клиничните изпитвания, които са подходящи за Вас.
Ако ракът се разпространи в друга част на тялото, различна от тази, откъдето започва, се нарича метастазирал. Ако това се случи, добре е да говорите с лекари, които имат опит в лечението; те могат да имат различни мнения за най-добрия стандарт на лечебния план. Също и клиничните изпитвания могат да бъдат добра възможност. Научете повече за получаването на второ мнение преди да започнете лечението; така ще се чувствате комфортно с избрания терапевтичен план. Вашият план може да включва комбинация от леченията, обсъдени по-горе. Възможностите за лечение при метастазирал КП зависят в голяма степен от общото състояние и предпочитания на пациента. Възможностите на първа линия включват:
Вариантите за втора линия включват тези, изброени по-долу. Те обикновено са за пациенти, които са се влошили или са имали тежки странични ефекти по време на лечението от първа линия. При пациенти, които вече са получили гемцитабин и наб-паклитаксел, възможни са комбинации от флуороурацил и левкокорин или с нанолипозомен иринотекан, иринотекан или оксалиплатин. За пациенти, които не са в добро общо състояние, за да получават няколко лекарства, самостоятелен капецитабин може да бъде вариант, причинявайки по-малко странични ефекти. При пациенти, които вече са лекувани с FOLFIRINOX, подходящ вариант е схема, използваща гемцитабин, например самостоятелен гемцитабин или в комбинация с наб-паклитаксел.
Палиативните грижи също са от значение за облекчаване на симптомите и нежеланите реакции. За повечето пациенти диагнозата за метастазирал КП е много стресираща и понякога трудно се панася. Пациентите и техните семейства се насърчават да говорят за начина, по който се чувстват, с лекари, медицински сестри, социални работници или други членове на екипа по здравеопазване. Може да е полезно да говорите с други пациенти, включително чрез група за подкрепа.
Ремисия е състояние, когато ракът не може да бъде открит в тялото и липсват симптоми. Това може да се нарече състояние “без доказателства за заболяване" или NED. Ремисията може да бъде временна или постоянна. Несигурността кара много хора да се притесняват, че ракът ще се възвърне. Когато ремисията е продължителна, важно е да говорите с Вашия лекар за възможността за рецидив (възвръщане) на рака; разбирането на риска за рецидив и възможностите за лечение може да Ви помогне да се почувствате по-подготвени. Научете повече за справянето със страха от рецидив. Ако КП се възвръща след първоначалното лечение, той се нарича рецидивиращ. Карциномът на панкреаса може да рецидивира във или близо до панкреаса (локален или регионален рецидив), или другаде в тялото (далечен рецидив, подобен на метастазирало заболяване). Когато това се случи, диагностичното тестване ще започне отново, за да се научи колкото е възможно повече за степента и местоположението на рецидива. След като резултатите от тестовете са готови, Вие и Вашият лекар ще разговаряте за Вашите възможности за лечение. Лечението на рецидивиращ КП е подобно на лечението, описано по-горе, и обикновено включва химиотерапия; лъчелечение или хирургия също са възможни за облекчаване на симптомите. Вашият лекар може да Ви предложи също и клинични изпитвания, които проучват нови начини за лечение. Независимо от лечебния план, който избирате, палиативните грижи ще бъдат важни за облекчаване на симптомите и нежеланите реакции.
Хората с рецидивиращ КП често изпитват емоции като недоверие или страх. Пациентите се насърчават да разговарят с техния екип за тези чувства и да попитат за помощни услуги, с които да се справят. Научете повече за справянето с рецидива на КП.
Възстановяването от КП не винаги е възможно. Ако ракът не може да бъде излекуван или контролиран, болестта може да се нарече напреднала или терминална. Тази диагноза е стресираща и за много хора е трудно да се обсъжда. Важно е обаче да имате открит и честен разговор с Вашия лекар и здравен екип, за да изразите чувствата, предпочитанията и тревогите си. Екипът по здравеопазване е там, за да помогне, а много от членовете на екипа имат специални умения, опит и знания за подкрепа на пациентите и техните семейства. Осигуряването на физически удобства и контрол на болката е изключително важно.
Пациентите, които имат напреднал КП и се очаква да живеят по-малко от 6 месеца, могат да помислят за един вид на палиативни грижи, наречени хосписни. Хосписната грижа е предназначена да осигури възможно най-доброто качество на живот за хората, които са близо до края на живота си. Вие и вашето семейство се насърчавате да мислите за това къде ще бъде най-удобно за Вас – у дома, в болницата или в хоспис. Медицивските грижи и специалното оборудване могат да направят пребиваването у дома работеща алтернатива за много семейства. Научете повече за разширеното планиране на раковите грижи.
След смъртта на любим човек много хора се нуждаят от помощ, за да се справят със загубата.
Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.