Лечението при карцинома на млечната жлеза е различно в зависимост от стадия – ранен, локално авансирал или метастатичен. „Стандарт на лечение“ означава, че това е най-добрата налична терапия в момента. В някои случаи при лечение на пациентите може да се предложи участието им в клинични проучвания. Те представляват програми за лечение с нови медикаменти, определяне на тяхната ефективност и безопасност. Клиничните проучвания могат да бъдат, както тестове на нови лекарства, така и приложение на нови комбинации. Важно е да се оцени профила на безопасност и необходимата доза на приложение.
При лечение на рак на гърдата участва мултидисциплинарен екип от хирурзи, медицински онколози и лъчетерапевти, които работят заедно, за да изградят най-добрата терапевтична стратегия за съответния пациент. В екипа е важно да има експерти по храненето по време на противотуморно лечение, психолози или психотерапевти, специално обучени онкологични сестри и др.
Биологичната характеристика на карцинома на гърдата определя плана на лечение. Някои тумори са малки, но нарастват бързо, докато други са по-големи, но увеличават размера си много бавно. Възможностите за лечение са персонализирани и зависят от няколко фактора, включващи:
Въпреки, че подходът е индивидуален към всеки пациент, съществуват няколко генерални стъпки, през които се преминава при лечението на ранен и локално авансирал рак на гърдата.
Както при дуктален карцином ин-ситу (DCIS), така и при ранен стадий, лекарите препоръчват оперативното лечение. За да са сигурни, че премахват цялата формация, се оперира и малка част от околната здрава тъкан, наречени резекционни линии. Въпреки, че основната цел е премахване на видимата туморна тъкан, микроскопични клетки могат да останат и процесът да се възобнови или разпространи, затова е необходимо да се оперира достатъчно тъкан, за да е сигурно, че няма останали клетки от злокачествения проце. В противен случай ще се наложи повторна операция.
При големи формации или при тумори, които бързо увеличават размера си, лекарите препоръчват системна химио- или хормонотерапия преди оперативното лечение. Тази терапия се нарича неоадювантна. Има много предимства да се подходи по този начин, по важни са следните:
След операцията следваща стъпка е лечението, което цели да намали риска или да предотврати появата на рецидив (повторна поява на заболяването) и да се премахнат възможни останали клетки – т.е. провеждане на адювантно лечение. Тези останали клетки не могат да бъдат диагностицирани, че са там, но се считат за отговорни за появата на рецидив, тъй като с времето могат да нарастнат по размер и брой. Адювантното лечение включва най-често химиотерапия, радиотерапия (лъчелечение), таргетна терапия и/или хормонотерапия. Въпреки, че адювантното лечение понижава риска от повторна поява на заболяването, то не дава гаранция, че този риск е напълно премахнат.
Когато е невъзможно да се извърши операция, туморът се нарича иноперабилен. В тези случаи лекарите насочват пациента за друго лечение - химиотерапия, радиотерапия, таргетна терапия и/или хормонотерапия с цел намаляване размера на туморната формация. При наличието на рецидив подходящите възможности за лечение зависят от първоначално приложената терапия и описаните по-горе характеристики, сред които рецепторния статус – ER, PR, HER2.
Преди започването на комплексната терапия, говорете с лекуващия ви лекар кое лечение е най-подходящо за вас, поинтересувайте се от възможностите за лечение и задайте въпросите си своевременно.
Операцията е премахване на тумора и част от околната здрава тъкан. Чрез този метод освен отстраняване на наличната формация се прави и изследване на регионалните (аксиларни) лимфни възли, намиращи се в мишничната ямка, чрез извършването на т.нар. лимфна дисекция.
Колкото е по-малък размерът на тумора, толкова е по-голям шансът да се извърши органосъхраняваща операция.
Туморни клетки могат да бъдат намерени в аксиларните лимфни възли, затова е важно да се разбере дали в някой от лимфните възли се съдържат подобни ракови клетки, тъй като те могат да бъдат причина за разпространение на малигнения процес. Информацията за лимфните възли е ключова за правилна прогноза на заболяването и правилна стратегия за лечение.
Биопсия на сентинелен лимфен възел не се прилага, когато клинично предоперативно се установи авансирал карцином, тогава се предприема лимфна дисекция.
Обсъдете с лекуващия си лекар коя оперативна интервенция е най-подходяща за вас. По-агресивната операция, каквато е мастектомията, невинаги е по-доброто решение и може да доведе до усложнения. Комбинацията от секторална резекция с радиотерапия има пренебрежимо по-висок риск за развитието на рецидив. Общата преживяемост на жени, при които е извършена мастектомия или секторална резекция е една и съща. Дори и при извършване на тотална мастектомия, малка част от млечната жлеза остава и има вероятност да се образува рецидив.
При пациентки с висок риск от образуването на нов рак в контралатералната гърда могат да обмислят двустранна мастектомия. Във високо рисковата група спадат пациентки с BRCA1 или BRCA2 мутация, както и пациентки, при които се е развил злокачествен процес и на двете гърди. При пациентки, непопадащи в тази група не се препоръчва извършването на превантивна двустранна мастектомия. Тази интервенция не предотвратява развитието на карцином нито подобрява общата преживяемост на пациентките. Въпреки, че по този начин се понижава риска от развитие на карцином на тази гърда, превантивна мастектомия на другата гърда не понижава риска от появата на рецидив. По-агресивната операция крие и своите рискове и негативни ефекти.
Лъчетерапията използва високо енергийни рентгенови лъчи или други частици, които да разрушат туморните клетки. Лекарите, които се занимават с това лечение се наричат специалист-лъчетерапевт. Съществуват различни начини за приложение на радиотерапията:
Съществуват данни за добър ефект от интраоперативната лъчетерапия и брахитерапия. Лъчелечението се прилага по схема, фракционирано на дози във времето. Този тип терапия често пъти понижава драстично риска от появата на рецидив. След приложението на лъчетерапия по-малко от 5% е рискът от рецидив в следващите 10 години, независимо от размера на операцията – квадрантектомия или мастектомия. Ако в лимфните възли са намерени туморни клетки, лъчетерапия перкутанно може да се приложи и на същата страна на шията, подмишницата или по гръдната стена.
Радиотерапия може да се приложи преди или след оперативното лечение –респ. неоадювантна или адювантна. Неоадювантна се прилага в случаите, когато туморът е с големи размери или оценен като труден или рисков за операция. В този случай се прилага предоперативна терапия. По-често се избира химиотерапията в неоадювантен аспект. Адювантната радиотерапия се прилага след операция, а често пъти и след химиотерапия.
Лъчелечението може да има различни странични ефекти – умора, оток на гърдата, зачервяване, обезцветяване на кожата, хиперпигментация, болка или изгаряне на кожата, където е прилагана радиацията, поява на мехури, последващо обелване на кожата (десквамация). В много редки случаи малка част от белия дроб може да бъде засегната и това да причини пневмонит, както и пострадиационен оток на белодробната тъкан. Тези оплаквания отзвучават с времето. В миналото, поради несъвършената техника, при облъчване на лявата гърда се повишавал риска в дългосрочен план от развитието на заболявания на сърцето. В днешно време, с подобряване на апаратите за прилагане на лъчелечение, този риск е сведен до минимум.
Съществуват различни режими за прилагане на радиотерапия. Подходящата се определя индивидуално за всеки пациент, в зависимост от размера и вида на тумора, проведената оперативна интервенция и др. фактори. Радиотерапия се прилага фиксирано в седмичен режим.
Проучвани са и по-кратки режими на лечение и се използват в някои центрове, вкл. повишаващо се парциално облъчване на гърдата за 5дни.
Тези по-кратки схеми не се препоръчват при пациентки, които трябва да преминат през пълната схема на лъчелечение след мастектомия или при установено разпространено заболяване в лимфните възли. По-дълги режими на лъчелечение може да се прилагат и при жени с по-големи гърди. Все още се проучва дали пациентките в по-млада възраст или тези, на които им предстои лъчелечение след химиотерапия могат да преминат през по-кратка схема.
Скорошно проучване оцени употребата на адювантно лъчелечение при възрастни пациентки (над 70 годишна възраст) с естроген-позитивен в ранен стадий карцином на млечната жлеза. Установи се, че лъчетерапията редуцира риска от поява на заболяването отново на същата гърда, в сравнение със случаи, при които лъчетерапия въобще не е прилагана. Общата преживяемост не е променена.
Системната терапия се използва за унищожаване на туморните клетки. Този тип терапия се прилага чрез въвеждане на медикаменти в кръвообращението. Системната терапия се изписва от специалист по медицинска онкология. Най-честият начин за системна терапия е венозният метод на приложение; възможен е и перорален прием чрез таблетки или капсули, които се гълтат. Системната терапия за лечение на рак на гърдата е:
Винаги се преценява индивидуално каква точно терапия ще бъде избрана – дали химиотерапия, дали в комбинация с друг метод; дали ще бъде монотерапия с един медикамент или повече от един, се решава в зависимост от хистологията (видът туморни клетки), рецепторен статус (за естроген, прогестерон и HER2), възраст, общо състояние, придружаващи заболявания, желанието на пациента.
Преди започване на терапията, жените в детеродна възраст трябва да бъдат предупредени за влизане в трайна менопауза със започване на терапията. Желателно е тези от тях, които биха искали да имат деца да бъдат посъветвани за консултация с гинеколог и съхраняване на яйцеклетки. Желателно е да не се предприема планувана бременност без провеждане на контролни изследвания и най-малко две години следоперативно лечение.
Химиотерапевтици са наречени лекарствата, които се използват за разрушаване на туморните клетки. Обикновено това се случва като прекъснат процеса на растеж и делене на малигнените клетки. Химиотерапиятта може да се прилага преди операция, за да се намали размера на тумора, да се улесни самата оперативна процедура и да се намали риска от повторна поява на заболяването. Тази химиотерапия се нарича неоадювантна. Често пъти се прилага и след оперативната интервенция, за да се предотврати рецидив (повторна поява на болестта), в този случай се нарича адювантна.
Химиотерапевтичните режими или схеми обикновено са комбинация от лекарства, които се прилагат през определен период от време. В практиката се прилагат различни схеми на лечение, в зависимост от това коя е представила по-добри резултати по време на клиничните проучвания. Може да се прилага веднъж седмично или веднъж на всеки две, три или четири седмици. В лечението на рака на гърдата се използват множество и различни медикаменти. По-чести, сред които са:
Пациентите могат да получат едно лекарство като монотерапия или комбинация от различни медикаменти по схема. Много клинични проучвания са доказали, че едновременното приложение на някои лекарства като схема са с доказано по-добри резултати, спрямо монотерапия. Следващите посочени лекарства и техните комбинации могат да се използват за адювантно лечение на ранен стадий или локално авансирал карцином на млечната жлеза:
Терапии, атакуващи HER2-рецептор могат да бъдат прилагани заедно с химиотерапия при HER2-позитивен рак на млечната жлеза. Пример е трастузумаб. Комбинирани режими за лечение на ранен стадий HER2-позитивен карцином на млечната жлеза могат да включват:
Страничните ефекти от химиотерапията могат да бъдат най-различни. Зависи от индивидуалната поносимост на пациента, типа лекарство, вида схема и доза на цитостатика. Тези нежелани ефекти най-често са умора, повишен риск от инфекции, гадене, повръщане, загуба на косата и космите по тялото (алопеция), безапетитие, диария, запек, ранна менопауза, промяна в теглото, проблеми с паметта и концентрацията. Тези странични ефекти често пъти могат да бъдат успешно овладяни по време на лечението с добавки към терапията и обикновено след края на лечението отзвучават напълно. Много рядко е възможно да се проявят и негативни странични ефекти в дългосрочен аспект като сърдечна дисфункция, невротоксичност на периферните нерви, вторично злокачествено заболяване на кръвта като левкемия или лимфом. Много пациенти се чувстват добре по време на химиотерапия и успяват да водят пълноценен начин на живот, да се грижат за себе си и семействата си, както и да продължават да работят. Всеки пациент преминава по различен начин през терапията. Поговорете с лекаря си за химиотерапевтичната схема, която е най-подходяща за вас и какви допълнителни грижи и мерки да вземете за опазване на здравето си.
Хормоналната терапия, наречена още ендокринна, е един изключително ефективен метод за лечение на много тумори, които имат позитивни естрогенови или прогестеронови рецептори (ER+; PR+). Този тип тумори използват хормоните като гориво за своя растеж и разпространение. Блокирането на хормоните помага да се предотврати връщането на болестта, както и фаталния край от това малигнено заболяване. Те могат да бъдат използвани, както самостоятелно, така и след химиотерапия.
Хормоналната терапия може да се прилага и преди операция, за да се намали размера на тумора, да се улесни самата оперативна процедура и да се понижи риска от повторна поява на заболяването. В тези случаи се нарича неоадювантна хормонална терапия. В случаите, когато се прилага следоперативно, това лечение се нарича адювантна.
Тамоксифен е таблетка, която се приема ежедневно през устата. Важно е да се обсъди с лекуващия лекар възможното взаимодействие с други медикаменти и хранителни добавки, приемани от пациентката. Често срещани нежелани реакции са топли вълни, сухота на влагалището, като е възможно и кървене. Изключително редки случаи са развитието на злокачествено заболяване на маточния ендометриум, катаракта, венозни тромбози. Тамоксифен може да подобри състоянието на костите, както и нивата на холестерола в тялото.
Странични ефекти от приема на АИ могат да бъдат болки в мускулите и ставите, топли вълни, влагалищна сухота, повишен риск от остеопороза, както и костни фрактури, също така се повишават и нивата на холестерол. Клинични проучвания са доказали, че различните АИ имат сходен ефект и действат еднакво добре; профилът им на безопасност също е идентичен. При пациентки, приемали даден АИ, но с тежка поносимост, могат да преминат към употреба на друг препарат със същото ниво на ефективност и добра поносимост.
Пациентки, при които менопаузата не е настъпила, не трябва да приемат АИ, тъй като те не блокират естрогена, продуциран от яйчниците. Често пъти лекарите наблюдават кръвните нива на естроген при пациентки, при които наскоро е спряла редовната менструация или при пациентки, при които менструацията е спряла по време на химиотерапията, за да бъдат сигурни, че яйчниците не продуцират естроген.
Пациентки, навлезли в менопаузата и все още неполучавали хормонално лечение, имат няколко избора на терапия
Накратко, пациентки в ранен стадий (първи) се препоръчва да приемат хормонални препарати за период от 5 години. Пациентки в авансирал стадий на заболяването (втори, трети) е редно да приложат удължена схема на лечение до 10 години.
Възможностите за адюватно хормонално лечение при тези пациентки са следните:
Таргетната терапия е лечение, което се „цели“ в специфични гени, протеини или околна тъкан, които спомагат за растежа и развитието на рака. Тези лекарства са високо специфични и „фокусирани“ и действат на различен принцип спрямо конвенционалната химиотерапия. Те блокират растежа и разпространението на туморните клетки, нанасяйки минимална вреда на околните клетки, тъкани и органи.
Не всички тумори имат еднакви таргети (цели). За да се намери най-ефективното за вас, вашият онколог може да поиска от вас да се направят дапълнителни генетични изследвания за определяне на вида тумор.
Пръвите одобрени таргетни терапии за лечение на рак на млечната жлеза са хормоналните. След това в практиката навлезе HER2-таргетните терапии, които са одобрени за лечение на HER2-позитивен карцином на млечната жлеза.
В момента се провеждат редица клинични проучвания за ефекта от имунотерапията при лечение на карцинома на гърдата.
През 2019г. революционно FDA одобри атезолизумаб (тецентрик) в комбинация с химиотерапия за локално авансирал тройно негативен рак на гърдата, който е иноперабилен, както и за метастатичен тройно негативен карцином на млечната жлеза. Той може да се използва след изследване на PD-L1 експресия. Тази терапия все още не е одобрена за употреба в Европа.
Преди началото на каквото и да е лечение, поговорете с вашия лекуващ онколог за най-подходящата терапия за вас. Задайте всичките си въпроси и бъдете екип в борбата срещу заболяването. Ако в даден момент по време на лечението проявите симптоми, които ви тревожат и не са обичайни, споделете ги с лекуващия си лекар, за да ви даде подходящ съвет как да ги овладеете своевременно.
Преведенo и редактирано от:
д-р Жанет Райчева, д.м.
д-р Надя Накова, д.м.
д-р Маргарита Таушанова, д.м.н.
Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.