В тази секция ще намерите информация за видовете терапия, която е стандарт при лечение на мултиплен миелом. „Стандарт на лечение“ означава най-доброто, познато до момента. При взимането на решения за лечение, обмислете възможността за включване в клинично проучване. Клиничното проучване представлява изпитване на нови медикаменти, които да влязат като нова възможност за лечение. Лекарите трябва да знаят дали е ефективно, безопасно и дали е възможно да бъде по-добро от стандарта на лечение. Клиничните изпитвания могат да тестват ново лекарство, нова комбинация от познати стандартни режими или нови дози от познати медикаменти.
При лечението на рак лекари от различни специалности работят заедно, създавайки т.нар. мултидисциплинарен екип, в това число се включват и социални работници, онкологични медицински сестри, диетолози и др.
Лечението на мултиплен миелом зависи от това дали пациентът има симптоми или не, както и от неговото общо състояние. Често пъти целият екип ще работи заедно, за да прецени кой терапевтичен план е най-подходящ за съответния пациент с мултиплен миелом. Целта на лечението е елиминиране на миеломните клетки, контрол на туморния растеж, контрол на болката и осигуряване на активен начин на живот на пациентите. Въпреки, че няма дефинитивно лечение на мултиплен миелом, ракът може успешно да бъде контролиран години наред.
По-надолу в текста ще се запознаете с възможностите за лечение на мултиплен миелом. Вашият терапевтичен план може също така да включва справяне със симптомите и нежеланите реакции.
Информацията е разделена спрямо това дали пациентите изпитват симптоми или не. Като допълнение, възможностите за лечение са спрямо дали е новодиагностициран или е рицидивирал миелом. Отделете време, за да се запознаете с всички възможни терапевтични възможности, вкл. и участие в клинично проучване. Обсъдете и целите на лечението, бъдете подготвени какво да очаквате, когато получавате лечението. Ако имате въпроси, задайте ги на лекуващия ви лекар, не оставяйте въпроси или неясноти, които да ви тревожат. Споделеното взимане на решения е, когато вие и вашият лекар обсъждате и заедно решавате кое лечение е най-подходящо за вас. Този тип комуникация е особено важна при пациенти с мултиплен миелом, защото възможностите за лечение са разнообразни.
Хора в ранен стадий и без проява на симптоми могат да бъдат мониторирани и редовно да провеждат определени изследвания. Този подход се нарича активно наблюдение или „наблюдаващо изчакване“. Както вече беше споменато, при наличие на костна лезия или остеопороза се препоръчват периодични инфузии с бифосфонати, за да спрат обратното развитие. Има протоколи, които изследват дали приложението на таргетна терапия или имунотрепия може да забави развитието на мултиплен миелом. Ако се появят симптоми, тогава започва активното лечение. Две клинични проучвания при пациенти с безсимптомен миелом показват, че ранното лечение може да забави прогресията на заболяването, но дали повлиява общата преживяемост, това не е ясно.
Лечението при пациенти, проявяващи симптоми включва, както лечение за контрол на болестта, така и подкрепящи симптоматични грижи. Противотуморното лечение включва медикаменти като таргетна терапия и/или химиотерапия с или без стероиди. Трансплантация на стволови клетки може също да бъде възможност. Други възможности за лечение, като лъчелечение, оперативно лечение, се използват при определени условия. Всеки от споменатите видове терапия ще бъде описан по-надолу.
Терапевтичният план включва различни фази:
Системната терапия използва различни медикаменти за разрушаване на раковите клетки. Този вид терапия се прилага директно в кръвния ток, за да достигне до всички ракови клетки в тялото. Системната терапия обичайно се назначава от лекар-онкохематолог, специалист в сферата на злокачествените кръвни заболявания.
Най-честите начини за приложение на системна терапия включва интравенозния път ( с поставяне на тръбичка във вена, използвайки игла) или орален път (прием на таблетки или капсули през устата).
Видовете системна терапия, използвани в лечението на мултиплен миелом включват:
Всяка една от тези специфични терапии ще бъде дискутирана по отделно по-надолу в текста.
Пациентите обикновено получават комбинация от системна терапия, която им се прилага едновременно. Тази терапия може да бъде част от план, който включва хирургическо или лъчелечение.
Комбинираните режими са важна част от лечението на мултиплен миелом. Съчетавайки различни ефекти от различни видове медикаменти – като комбинацията на имуномодулатор, протеазен инхибитор и стероид – може да бъде много ефективет начин за справяне със заболяването. В допълнение могат да бъдат добавени и други таргетни агенти, в зависимост от индивидуалната ситуация на болния.
Лекарствените продукти, които се използват за лечение на рака биват обновявани и подобрявани непрекъснато. Комуникирайки с вашия лекуващ лекар, можете да получите подробна информация от него кой вид терапия би бил най-подходящ за вас и защо, какви са възможните нежелани реакции, как тези лекарства могат да реагират с други медикаменти, които редовно приемате и т.н. Билки, хранителни добавки и други медикаменти могат да реагират с противораковите лекарства и да ви навредят или да не доведат до никаква полза от лечението.
Химиотерапия е употребата на лекарства, които целят рзрушаването на раковите клетки като не им позволяват да нарастват или да се делят и да увеличават броя си.
Химиотерапевтичен режим (схема) се състои обикновено от определен брой цикли, които се аплицират през точно определен период от време. Пациентът обикновено получава комбинация от различни медикаменти по едно и също време.
Комбинирана химиотерапия е използвана успешно в лечението на мултиплен миелом. Тези лекарства включват циклофосфамид, доксорубицин, мелфалан, етопозид, цисплатин, кармустин (BCNU) и бендамустин. Химиотерапевтичните медикаменти могат да се използват в определени ситуации. Например, мелфалан се употребява, когато трансплантацията на костен мозък е също част от планираната терапия. Високодозов мелфалан се използва за супресия на миелома за дълго време и собствените клетки на пациента се използват, за да може да се възстанови от лечението.
Може да бъде препоръчана и комбинирана химиотерапия с други видове лечение, включващо таргетния терапия (вж. по-долу в текста) или стероиди. Например, комбинацията мелфалан, преднизон и таргетен агент, наречен бортезомиб е одобрен от Американската агенция по лекарствата (FDA) за инициация на лечение на мултиплен миелом. Това е така, защото комбинираното лечение често помага на хората да достигнат по-висока преживяемост, спрямо комбинацията само на мелфалан с преднизон.
Страничните ефекти от химиотерапията зависят от индивидуалната поносимост на пациента и от приложената доза, като те могат да включват обща умора, повишен риск от инфекции, гадене и повръщане, загуба на косата (алопеция), безапетитие, разстройство или запек. Други нежелани реакции могат да включват периферна невропатия (неприятно усещане или изтръпналост на стъпалата или дланите), повишен риск от образуване на тромбози, а също и понижен брой на кръвните клетки. Обикновено, тези странични ефекти отзвучават, когато лечението приключи. Рядко, може да настъпи и тежка алергична кожна реакция, като в този случай често лечението с този медикамент се спира.
Продължителността на химиотерапията е с индивидуална зависимост, като в общия случай се прилага до постигане на пълен контрол над заболяването.
Научете повече за основите на химиотерапията.
Таргетната (прицелната) терапия е лечение, специално насочено към определени гени, протеини или околните тъкани, които подпомагат растежа и оцеляването на рака. Този тип лечение блокира растежа и разпространението на раковите клетки и същевременно ограничава негативните последици спрямо здравите клетки. През последните години таргетната терапия доказа, че може да бъде успешна в контрола на мултипления миелом и да подобри прогнозата. Учените продължават да изследват нови и революционни медикаменти за това заболяване в различни клинични проучвания.
Не всички тумори имат еднакви таргети. За да се намери най-ефективното лечение, вашият лекар може да проведе различни тестове, чрез които да се идентифицират определени гени, протеини и други фактори. Това помага на лекарите да предпишат на пациентите си това лекарство, което е най-подходящо за тях. В допълнение, клиничните изпитвания продължават да откриват повече данни относно специфични молекулярни агенти и нови терапии, насочени към тях.
Таргетната терапия за мултиплен миелом включва:
Таргетната терапия може също да се използва в комбинация с химиотерапия, имуномодулаторни медикаменти или стероидии защото определени комбинации от медикаменти дават по-добри резултати, спрямо единичен препарат. Например, леналидомид, бортезомиб и дексаметазон, както бортезомиб, циклофосфамид и дексаметазон са предложени в комбинация за начално лечение. Клиничните изпитвания проучват дали комбинация от леналидомид, бортезомиб и дексаметазон може да бъде също толкова ефективна, колкото и леналидомид, бортезомиб и дексаметазон, последвани от трансплантация на стволови клетки или костен мозък.
Талидомид, леналидомид и бортезомиб могат да се използват и като поддържаща терапия, удължавайки отговора на болестта към инициираното лечение или след трансплантация на костен мозък или стволови клетки. Решението да преминете през трансплантация е комплексно, повлиявано от много фактори, затова е важно преди това да го обсъдите с лекуващия ви екип.
Проучване показва, че поддържаща терапия с леналидомид и/или бортезомиб увеличава общата продължителност на живота, както и удължава времето, през което пациентът е свободен от активно заболяване. Поддържащата терапия трябва да се използва с повишено внимание, въпреки данните от скорошните проучвания, сочещи статистически значими подобрения в преживяемостта, използвайки тази стратегия.
Талидомид, леналидомид и помалидомид са класифицирани като имуномодулаторни медикаменти, които стимулират имунната система. Тези лекарства също потискат изграждането на нови кръвоносни съдове, които подхранват миеломните клетки. Талидомид и леналидомид са одобрени за лечение при ново диагностицирани пациенти. Леналидомид и помалидомид показват добър ефект и в лечението на рецидивиращ миелом.
Имунотерапията, наречена още биологична, е създадена с идеята да стимулира естествените защитни сили на организма, които да се преборят с рака.
Научете повече за имунотерапията.
Имунотерапевтичен агент, наречен изатуксимаб е одобрен от Агенцията по храните и лекарствата за лечение на възрастни с мултиплен миелом, които са преминали преди това две линии терапия. Изатуксимаб може да бъде прилаган заедно в комбинация с дексаметазон и помалидомид (isatuximab-irfc).
Различни видове имунотерапия могат да причинят редица странични ефекти. Най-честите сред които са кожни реакции, грипоподобни оплаквания, диария, промяна в теглото.
Говорете с вашия лекар за възможните странични реакции, причинени от имунотерапевтичния агент, който ще ви бъде приложен.
Стероиди като преднизон и дексаметазон могат да бъдат прилагани самостоятелно или едновременно с друг медикамент, включително и с таргетна терапия или химиотерапия. Стероидите са ефективни в редуциране на големия брой плазматични клетки, но техният ефект е преходен.
Например, леналидомид и дексаметазон като индуцираща и поддържаща терапия се препоръчва в тези случаи, които не подлежат на костномозъчна трансплантация. Добавянето на бортезомиб към тази комбинация е показало също добър ефект в проведеното клинично проучване. Пациенти с миелом подлежат и на ежемесечно лечение с бифосфонати, които предотвратяват по-нататъшното увреждане на костите.
Повечето пациенти с миелом получават лечение и с костни модулатори. Тези медикаменти подпомагат устойчивостта на костите и редуцират костната болка, както и риска от фрактури.
Налични са два вида костни модулатори за лечение на костна загуба при мултиплен миелом. Изборът на медикамент зависи от вашето общо състояние и индивидуалния риск от нежелани реакцции.
Лечението с костни модулатори се препоръчва до две години. След втората година лечението може да бъде преустановено, ако действа. Ако миеломът рецидивира и се развият нови костни лезии, лечението с костни модулатори трябва да бъде възобновено. Ако имате въпроси, обсъдете ги с лекуващия си лекар относно спиране и възобновяване на лечението с костни модулатори.
Странични ефекти на бифосфонатите могат да включват грипоподобни симптоми, анемия, мускулни и ставни болки, както и бъбречни увреждания. Ако приемате памидронат или золедронова киселина, е необходимо преди това да се изследват кръвните параметри за отчитане на бъбречната функция. Това трябва да се изследва преди всяка апликация на костен модулатор. Странични ефекти на денозумаб могат да включват диария, гадене и повръщане, анемия, болка в костите.
Остеонекроза на долната челюст е рядка, но потенциално опасна странична реакция от приложението на костните модулатори. Симптомите включват болка, оток, инфекция на челюстта, загуба на зъб и „оголване“ на костта. Преди лечението, пациентите получават преглед за оценка на зъбния статус и всяка зъбна или устна инфекция трябва да бъде лекувана. В хода на терапия с костни модулатори, пациентите трябва да избягват инвазивни процедури по зъбите си вкл. всякакви дентални операции. Необходима е редовна грижа за зъбите и венците.
Костните модулатори не се препоръват при пациенти със следните състояния:
Трансплантацията на костен мозък е медицинска процедура, при която костен мозък, съдържащ голямо количество ракови клетки бива заменен от високо специализирани клетки, наречени хематопоетични стволови клетки, които се развиват в здрави червени, бели кръвни клетки и кръвни плочици в костния мозък. Хематопоетичните кръвни клетки са кръв-формиращи клетки, които се установяват, както в циркулиращата кръв, така и в костния мозък. Процедурата се нарича трансплантация на стволови клетки. Нарича се по този начин, защото стволовите клетки в кръвта биват трансплантирани, а не самата костномозъчна тъкан.
Преди да препоръчат трансплантация, лекарите ще говорят с вас относно рисковете от това лечение. Ще бъдат взети предвид различни фактори като вид онкологично заболяване, резултати от предишни изследвания, възраст на пациента и общо състояние.
Има два вида трансплантации на стволови клетки, в зависимост от източника на самите клетки: алогенна (ALLO) и автогенна (AUTO). Алогенната използва стволови клетки от донор, докато при автогенната се използват самите клетки на пациента. При мултиплен миелом автогенната трансплантация е по-често употребявана, спрямо алогенната. Алогенна се използва по-активно в клинични проучвания. И при двата типа основната цел е унищожаването на раковите клетки в костния мозък, кръвта и други части и органи на тялото, използвайки висока доза химиотерапия (обикновено мелфалан) и след това со позволява „замяната“ на стволовите кръвни клетки за създаването на здрав костен мозък и по-добра имунна система.
Лъчетерапията използва високо енергийни рентгенови лъчи или други частици за унищожаването на туморни клетки. Лекарят, който е специализиран в този вид лечение, се нарича лъчетерапевт. Най-често срещаната лъчетерапевтична методика е външната перкутанна радиотерапия, която се прилага чрез машина и се облъчва извън тялото. Графикът на лъчелечението обикновено се състои от специфичен брой от фракции, които се прилагат през определен период от време.
Лекарите препоръчват лъчетерапия при пациенти с костна болка, когато химиотерапията не е ефективна или за специфичен контрол на болката. Използването на лъчетерапия не е решение, което се взима лесно. Костната болка е индуцирана в следствие на структурна увреда и в този случай приложената лъчетерапия може и да не даде желания ефект, а същевременно може да промени отговора на костния мозък към по-нататъшната терапия.
Страничните ефекти от приложението на лъчетерапия включват умора, кожни реакции, стомашно-чревен дискомфорт. Повечето от нежеланите реакции отзвучават скоро след приключване на лечението.
Операцията обикновено не е избор при лечение на мултиплен миелом, но може да бъде използвана за облекчаване на симптомите. Оперативно може да се лекуват костните увреждания особено при наличие на фрактури, плазмоцитоми.
Ракът и неговото лечение причиняват физически симптоми и нежелани реакции, както и негативни емоционални, социални и финансови ефекти. Справянето с тези ефекти се нарича палиативна или подкрепяща грижа. Тази грижа е също толкова важна, колкото и лечението за спиране, забавяне или елиминирането на рака.
Палиативната грижа се фокусира върху подобряване на симптомите, как се чувствате по време на лечение. Важно е, както вие, така и вашето семейство да получи необходимата подкрепа. Всеки човек, независимо от възраст или вид онкологично заболяване, има правото на палиативни грижи. Хора, които приемат палиативни грижи от началото на заболяването си, в хода на терапията изпитват симптоми с по-лек характер.
Палиативното лечение варира широко – то може да бъде медикаментозно, чрез промени в храненето, техники за релаксация, емоционална и духовна подкрепа и др. Палиативни могат да са и процедури, активно свързани с основното лечение – химиотерапия, операция, лъчелечение.
Преди началото на лечението, говорете с вашия лекар какви са целите от прилаганото лечение. Важно е и своевременно да се запознаете с възможните нежелани реакции, както и да се запознаете с палиативните възможности.
По време на лечението вашият екип ще ви задава въпроси, свързани с общото ви състояние, симптомите, които изпитвате и тяхната тежест. Постарайте се да отговаряте изчерпателно, тъй като това е важно за по-нататъшния план за лечението ви.
Когато ракът спре да отговаря на приложеното лечение, се нарича рецидив или рефрактерен миелом. Ако това се случи, говорете с вашия екип, който е опитен в лечението на рецидиви при мултиплен миелом. Често пъти лекарите имат различни мнения по въпроса. Участието в клинично изпитване може също да бъде възможност.
Понякога лекарства, преминали през последните фази на проучванията чакат за одобрение от Агенцията по храни и лекарствата и започват да се употребяват сред нуждаещите се пациенти. Не се притеснявайте да поискате второ мнение, свързано с вашия терапевтичен план. Важно е да се чувствата комфортно с взетото решение. Пациенти с рецидив могат да имат полза от употребата на палиативните грижи.
За повечето хора диагнозата „рефрактерен миелом“ е тревожна и трудна за приемане. Вие и семейството ви сте подкрепяни, обсъждайте с лекуващия ви екип въпросите и тревогите, които имате.
Ремисия е състояние, когато признаци за рак в тялото не се установяват, а също и пациентът е свободен от симптоми. Ремисията може да бъде постоянна или временна. Тази несигурност причинява много тревоги на пациентите и страхът от връщането на болестта е активен. Важно е да обсъдите с лекаря си риска от връщането на заболяването, което е много често срещано, въпреки научния напръдък в лечението.
Осъзнаването на риска от рецидив и терапевтичните възможности може да ви накара да се почувствате по-подготвени, в случай, че това се случи.
В случай, че ракът се върне, това се нарича рефрактерен или рецидивен миелом. Ако това се случи, предстои период на извършване на нови изследвания. След като резултатите са готови, вашият лекар ще обсъди с вас терапевтичните възможности. Лечението често пъти включва описантие по-горе методи вкл. химиотерапия, таргетна терапия, както и комбинации.
Лекарят ви може да ви посъветва да се включите в клинично изпитване за медикаменти при миеломен рецидив. Независимо от вашето решение и вида терапия, който изберете, важно е да включите и палиативните грижи към плана.
Хората с рецидив често пъти изпитват чувства на безнадеждност и страх. Обърнете се към специалист, за да получите необходимата психо-емоционална подкрепа.
Възстановяване и пълно излекуване от миелом са малко вероятни събития. Заболяването все още се счита за неизлечимо, въпреки постигнатия прогрес в науката. Ако ракът не може да бъде контролиран дори с най-новите налични медикаменти, заболяването се нарича авансирало или терминално.
Диагнозата е тревожна, а авансиралият рак е труден за дискусия с повечето хора. Важно е да имате отворен и откровен разговор с вашия медицински екип, който провежда лечението ви. Те имат богат опит и редица умения и ще ви подкрепят в този тежък момент, важно е свободно да изразите чувствата и тревогите си. Лекарите ще се постараят пациента с мултиплен миелом да се чувства физически комфортно, без да изпитва болка, а получаването на емоционална подкрепа е изключително важно.
Хора с авансирало заболяване, при които се очаква преживяемост до шест месеца могат да се обърнат към хоспис. Грижите в хоспис са създадени така, че да осигурят възможно най-доброто качество на живот при пациенти, които са по-близо до смъртта. Сестрински грижи и специално оборудване може да улеснят грижите, в случай, че пациентът предпочете да остане у дома при близките си през последните си дни.
След смъртта на близък човек много хора имат нужда от психологическа подкрепа, за да се справят със загубата.
Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.